Приложение №  5
к Порядку представления работодателями информации и сведений, предусмотренных пунктами 2, 3 статьи 25 Закона Российской Федерации  «О занятости населения в Российской Федерации»,  в органы службы занятости населения Смоленской области

Форма	

ИНФОРМАЦИЯ,
 необходимая для осуществления деятельности по профессиональной реабилитации и содействию занятости инвалидов
за _________________________ 20 _______ г.
                                                              (отчетный месяц)

Представлена ____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН ____________________________________________________________________ 

1.	Создана инфраструктура, необходимая для беспрепятственного доступа инвалидов к рабочим местам  (да/нет):		
	инвалидов, передвигающихся на креслах-колясках		
	инвалидов с нарушениями опорно-двигательного аппарата		
	инвалидов с нарушениями зрения		
	инвалидов с нарушениями слуха		
	инвалидов с нарушениями умственного развития		
2.	При необходимости осуществляется сопровождение при содействии занятости инвалида (да/нет)		
3.	При необходимости предоставляется помощь наставника (да/нет)		

Исполнитель _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
e-mail: (при наличии)   _________________________________________________________________
контактный телефон, факс  _____________________________________________________________

Работодатель (его представитель)  _______________________________________________________
                                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) 
М.П. (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
                                      Заполняется сотрудником центра занятости населения:

Дата представления информации  «_____» _________________ 20_____ года

Специалист центра занятости населения, 
принявший информацию _____________________________________________  _________________
                                                                                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                     (подпись)